一文搞定STEMI的溶栓治疗
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）约占急性冠脉综合征的30%。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI预后的关键。2015年我国发布的STEMI诊断和治疗指南推荐，若有条件STEMI患者应在首次医疗接触（FMC）后120 min内接受PCI治疗。如果没有PCI条件，应在30分钟内进行溶栓治疗；溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI。本文结合该指南和2016年发布的《STEMI溶栓治疗的合理用药指南》介绍STEMI溶栓治疗的要点。
图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图
注：FMC：首次医疗接触；CAG：冠状动脉造影；10分钟为自FMC至完成心电图时间；30分钟为自FMC至溶栓时间；120分钟为自FMC至PCI血管开通时间
一、STEMI溶栓适应证和禁忌证是什么？
1.适应证
（1）起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证
①既往任何时间脑出血病史；
②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；
③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；
④3个月内缺血性脑卒中或TIA史；
⑤可疑或确诊主动脉夹层；
⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；
⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
（2）相对禁忌证
①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；
②心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；
③痴呆或已知其他颅内病变；
④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
二、溶栓前的抗凝处理
溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。
在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
三、常用的溶栓药物有哪些？如何选择？
按对纤溶酶激活的方式分类，可分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（UK）、链激酶（SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]。
特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。
STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
四、常用溶栓药物的剂量和用法
1. 阿替普酶（rt-PA）
全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
2.尿激酶原（Pro-UK）
在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
3.瑞替普酶（r-PA）
在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
4.替奈普酶（TNK-tPA）
在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
5.尿激酶（UK）
在静脉肝素治疗的基础上，给予UK 150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg30分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
五、如何判断溶栓再通成功？
溶栓再通成功的临床评价指标包括：
（1）溶栓后60～90分钟内抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内。
（3）溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。
（4）溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平需依靠冠状动脉造影检查。判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。
六、发生出血并发症怎么办？
1.颅内出血
✔应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗
✔甘露醇降低颅内压
✔4小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素）
✔立即联系上级PCI医院转院
2.其他脏器出血
✔应减量或停用抗凝、抗栓药物
✔进行输血等必要对症治疗
✔尽早转运至上级医院
参考资料：
1.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8(8):25-41.
2.2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2015,43(05):380-393.
京公网安备 11010502052362号