创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识
深静脉血栓形成（deep veilous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。
DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（post—thrombotic syndrome，PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5％～58％不等。
因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。
本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者。
一、概述与流行病学特点
1．DVT的临床表现
DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。下肢近端（胭静脉或近侧部位）DVT是PE血栓栓子的主要来源。
2．DVT的流行病学特点
创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50％，近端DVT发生率约为27％。
亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0％，近端DVT发生率为7.2％。
Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5％（25/238）。绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76％的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告85％的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。
静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：
1．骨科大手术
下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7～14d的DVT发生率为40％～60％，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3％～10.0％。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
2．脊柱骨折和脊髓损伤
脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38％，PE发生率为5％。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。
3．骨盆、髋部和长骨骨折
髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10％降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45％，其中约1/3为症状性VTE。
4．多发性创伤
Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47％，其中近端DVT为12％。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56％，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40％。
5．恶性肿瘤
恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2～3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（odds ratio，OR）：2—3]。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：2～6）。
6．心力衰竭或呼吸衰竭
心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15％-16％容易发生VTE。
7．既往VTE病史
既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19％的患者至少有过一次VTE病史。
8．高龄
许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
9．制动
Gibbst在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15％，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80％。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60％，相应对照组为7％。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。
10．其他因素
还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。
需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。Anderson和Spencer汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级，其中强危险因素（OR>10）包括：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。
中等危险因素（OR：2～9）包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤，弱危险因素（OR<2）包括：卧床时间长于3 d、长时间坐姿（火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。
临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率（pretest probability）。
目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。Greenfield等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（the risk assessment profile forthromboembolism，RAPT），该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄（表1）。
表1.创伤患者RAPT
一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6％；5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1％；>14分为高风险，DVT发生率为40.7％。
四、辅助检查
1．D-二聚体检测
D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。
临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82％～94％，特异度为44％～72％；诊断PE的灵敏度为86％-97％，特异度为41％～70％。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。
2．静脉超声
静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。
尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高，灵敏度为97％、特异度为94％。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。
3．静脉造影
静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（intraluminal filling defect），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。
但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。
4．CT静脉成像（CTA）
一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。
CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2％，特异度为95.9％。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。
5．MRI静脉成像
MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5％，特异性为94.8％。
图1 创伤骨科患者DVT的筛查流程
1．建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估
根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>5分）。
2．建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测
根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<500ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10ug/L为阴性标准。
3．D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案
①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；②若患者为中、高风险则建议每隔2 d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。
4．D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查
①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。
②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。
5．筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法
可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。
（一）术前确诊DVT的治疗（图2）
图2 创伤骨科思者术前确诊DVT的处理流程
创伤骨科患者在术前确诊为DVT（新鲜近段血栓），如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4～6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4～6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。
（二）术后确诊DVT的治疗
创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南（第2版）进行处理，包括：
1．抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。
2．下腔静脉滤器：对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗 有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
3．溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
4．手术取栓：髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。
对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况及具体医疗情况而定。
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