2016美国胸科医师学院(ACCP)新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（二）

一、远端孤立性DVT是否需要抗凝治疗、如何进行抗凝治疗?

1. 对于急性下肢远端孤立性DVT患者：

（i）如果无严重症状或血栓进展相关的危险因素，建议2周后动态复查深静脉影像学检查，可不给予抗凝治疗（2C级）；

（ii）如果有严重症状或血栓进展危险因素，建议初始抗凝治疗而非动态复查（2C级）。

血栓进展相关的危险因素包括：危险因素：年龄>65岁；年龄>75岁；出血病史；癌症；转移瘤；肾衰竭；肝衰竭；血小板减少；脑卒中病史；糖尿病；贫血；抗血小板治疗；抗凝治疗差；伴有合并症及功能减低；近期手术；频繁跌倒；嗜酒。

备注：具有高出血风险的患者更能够从重复影像学检查中获益。如果患者非常不方便进行重复影像学检查，而治疗的不方便性和出血风险较小，则更倾向于选择初始抗凝治疗，优于重复进行影像学检查。

2. 对于急性下肢远端孤立性DVT拟选择初始抗凝治疗者，推荐应用与急性近端DVT患者相同的治疗方案（1B级）。

3. 急性下肢远端孤立性DVT患者进行动态影像学检查之后：

（i）如果血栓未见进展，推荐不应用抗凝剂（1B级）；

（ii）如果血栓进展但仍局限于远端静脉者，建议应用抗凝剂（2C级）；

（iii）如果血栓进展至近端静脉时，推荐应用抗凝剂（1B级）。

二、急性DVT患者的导管溶栓

急性下肢近端DVT患者，建议给予单纯抗凝治疗, 而不是首选导管溶栓治疗（CDT）（2C级）。

备注：对于可能从CDT治疗中获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征；相比于治疗的复杂性、操作、费用、出血的风险而言，更重视血栓后综合征的预防的患者，如果其有可能从CDT治疗获益，更有可能选择CDT而不是抗凝治疗。这里面强调患者的意愿，熟练操作的团队，以及溶栓后更规范的抗凝治疗。

三、下腔静脉滤器作为急性DVT或PE患者抗凝治疗辅助治疗的价值

急性DVT或PE已接受抗凝治疗的患者，不推荐放置下腔静脉滤器（1B级）。

备注：如果患者已经接受抗凝治疗且病情平稳，更不建议安装下腔静脉滤器，此时提示患者往往不存在抗凝禁忌，且对治疗有较好的反应。

四、弹力袜预防血栓后综合征（PTS）

急性下肢DVT患者不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B级）。

备注：该建议重点关注预防PTS的慢性并发症，而非治疗其症状。若患者有急性或慢性症状，试用梯度加压弹力袜通常是合理的。

五、亚段PE是否需要抗凝治疗

亚段PE（无近端肺动脉受累）且无下肢近端DVT的患者：

（i）若VTE复发风险低，建议临床观察而非抗凝治疗（2C级）；

（ii）若VTE复发风险高，建议初始抗凝治疗而非临床观察（2C级）。

备注：应该进行双下肢深静脉超声检查以除外近端DVT。临床观察同时可动态进行双下肢近端深静脉超声检查，以便及时发现进展性DVT。如果心肺功能良好或出血风险较高，患者和临床医生更倾向于选择临床观察而不是抗凝治疗。

对于亚段PE，我们更建议结合临床表现，D-二聚体，CT和V/Q显像等检查进行综合评估。如果存在血栓进展危险因素，我们更建议积极抗凝治疗。

六、急性PE的院外治疗

低危PE患者，若家庭情况许可，建议在家内治疗或早日出院（例如，抗凝治疗5天后）（2B级）。抗凝治疗5天一般情况下血栓基本稳定，INR一般也会调节至2-3之间，患者出院相对安全，尤其是对低危PE患者。

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