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来源:中日肺血管病多学科会诊平台 发布日期:2017-05-11 浏览:4570
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患者男性,63岁,因左下肢疼痛、气短20天就诊,CTPA提示右肺动脉栓塞,下肢静脉提示左侧腘静脉血栓,抗凝治疗过程中,下肢新发血栓形成,活动后胸闷、气短加重。肺栓塞患者抗凝治疗过程中VTE复发如何判断?复发原因?如何处理?

      主诉:为左下肢疼痛、气短20天。

      现病史:患者20天前患者无明显诱因于夜间熟睡时出现左下肢疼痛,自行服用1片布洛芬缓释片后疼痛缓解,晨起左下肢水肿,并逐渐出现气短,活动后加重,平地行走200米即出现明显气短,无头痛、头晕,无心悸,无胸痛及肩背部疼痛,无压榨感及大汗,夜间可平卧入睡,无发热、咳嗽、咳痰,无咯血,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。2天前就诊于当地医院,行肺CTPA(2017-03-13):右肺动脉上支、中支及下支栓塞。双下肢血管超声示(2017-03-12):左侧下肢腘静脉血栓。心脏超声示(2017-03-12):EF 56%,各房室腔内径正常,肺动脉内径正常,未见明显室壁节段性运动异常,三尖瓣少量反流,左室舒张顺应性减低。NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml(0-300pg/ml);cTnI(2017-03-11):9.84ug/L(0-1.68ug/L);D-D(2017-03-11) 27.53mg/L(0-1mg/L)。给予低分子肝素钙5000iu q12h(仅2017-03-13 12:00应用一次)抗凝治疗,患者自觉气短加重,收入我院。

      既往史:高血压病史20余年,血压最高达180/110mmHg,口服“替米沙坦“40mg qd,”酒石酸美托洛尔片”12.5mgqd降压治疗,血压控制不详。痛风病史5年,未规律服用降尿酸药物治疗,未控制饮食,偶服止痛药治疗。1年前因腰痛及左下肢疼痛行CT检查:椎间盘膨出伴突出、椎管狭窄、胸12椎体压缩性骨折,平素中医针灸治疗。因椎间盘病变近1年居家久坐(看电视每天至少6h)。生于原籍,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,否认吸烟、饮酒史,无冶游史。

      入院查体:T 36.5℃、P 76次/分、R 20次/分、Bp 122/72mmHg。浅表淋巴结不大,心肺腹查体均未见明显异常,无P2亢进。双下肢轻度指凹性水肿,左侧为著。腿围:髌骨上15cm处左侧53cm,右侧53.5cm,髌骨下10cm处左侧39cm,右侧37.5cm。

      辅助检查:

      血气分析(未吸氧):pH 7.38,PCO2 38.3mmHg,PO2 107mmHg,HCO3- 22.3mmol/L,SO2 98.1%,Lac 4.0mmol/L,BE -1.8mmol/L,钾 3.8mmol/L,钠 135mmol/L

      双下肢血管超声示(2017-03-12):左侧下肢腘静脉血栓。

      心脏超声示(2017-03-12):LVEF 56%,各房室腔内径正常,肺动脉内径正常,未见明显室壁节段性运动异常,三尖瓣少量反流,左室舒张顺应性减低。

      心梗四项:NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml(0-300pg/ml);cTnI(2017-03-11):9.84ug/L(0-1.68ug/L);D-D(2017-03-11)27.53mg/L(0-1mg/L)。

      肺CTPA(2017-03-13):右肺动脉上支、中支及下支栓塞。


初步诊断:

      静脉血栓栓塞症

            急性肺血栓栓塞症

            下肢深静脉血栓形成

      高血压

      痛风

      腰椎间盘突出


      诊疗经过:

     入院后完善患者血栓危险因素的筛查:肥胖(BMI:29.7kg/m2);生化全项:同型半胱氨酸58.87umol/L ↑,尿酸448umol/L↑;凝血八项:AT- Ⅲ53% ↓(应用肝素时),蛋白S活性:134%(55-140%),蛋白C活性:84%(70-100%)抗心磷脂抗体阴性,抗β2糖蛋白抗体阴性,肿瘤标记物无明显异常,腹部超声无占位,血小板正常。

     根据患者体重(89kg),入院第1天给予低分子肝素0.8ml q12h抗凝治疗,并于入院第3天重叠华法林3mg qn抗凝治疗(根据INR调整华法林用量,INR由1.08逐渐上升至1.41),监测血常规、便常规、血气、腿围、心电图、心梗四项无明显变化,D-D逐渐下降至2.96mg/L,患者自诉服用华法林后夜间手脚肿胀,但气短症状逐渐缓解。入院抗凝、卧床5天后下地活动,开始出现气短加重(生命体征平稳),腿围较前增粗。


   第7天复查下肢静脉超声左侧腘静脉、小隐静脉起始段、胫前后静脉起始段急性血栓形成;

      肺V/Q:右肺下叶后底段、左肺下叶后底段血流灌注受损,考虑肺栓塞改变。D-D 2.06mg/L。

后续诊疗经过

该患者入院后血压平稳,超声见右心室功能正常,但CTNI增高,根据指南危险分层标准,诊断为“急性肺血栓栓塞症(中低危)”。

病情判断:结合患者气短加重,腿围增粗,下肢静脉血栓部位增多,肺V/Q显像提示新发左肺栓塞,考虑抗凝期间血栓复发。

原因分析:低分子肝素抗凝剂量不足(患者体重89kg,给予低分子8000 iu q12h),而华法林使用初期,其促凝作用明显,这可能是其血栓复发的原因。

临床处理:停用华法林,将低分子肝素由原来的0.8ml q12h改为1ml q12h,复查INR 2.04,考虑患者服用华法林后手脚肿胀较重,可疑药物不良反应,遂停用华法林,为患者出院口服药物便利性考虑将抗凝方案改为利伐沙班15mg q12h,停用低分子肝素。患者气短症状逐渐减轻,腿围逐渐下降,D-D降至0.44mg/L,复查下肢静脉超声未提示新发血栓;停用低分子肝素2天后复查AT- Ⅲ恢复正常范围,考虑患者不存在抗凝血酶缺乏;嘱利伐沙班15mg q12h服用3周后改为20mg qd,服药3个月后门诊随诊,必要时可再次尝试更换为口服华法林。

 

小结与启示

1、肺栓塞患者抗凝治疗过程中VTE复发,是临床实践中经常遇到的问题。哪些情况提示VTE复发:

D-D升高或不下降,血栓形成部位增多或原受累DVT血管的血栓直径至少增加4mm,患者临床症状加重(胸闷、气短、腿围增粗等)。

2、VTE复发的原因分析:

(1)治疗因素:是否应用低分子肝素;患者治疗连贯性是否良好;是否VKA未达剂量;抗凝方案是否正确;患者是否应用了新型抗凝药物并服用了降低抗凝效果的药物;抗凝剂量减少(非VKA的药物);

(2)患者固有的复发风险:在抗凝治疗期间,复发性VTE最重要的内源性危险因素为活动期肿瘤,当出现不能解释的复发性VTE时,通常指向那些尚未被诊断的疾病。抗磷脂抗体综合征也与复发性VTE相关,原因既与高凝状态有关,也与狼疮抗凝物致INR假性增高导致VKA剂量不足有关。接受抗凝治疗的患者应停止那些可能会增加血栓风险的医疗措施:如雌激素治疗或肿瘤化疗。

3、VTE复发的处理原则:

指南推荐:

(1)在使用VKA治疗(INR处于治疗区间)或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班(依从性好)过程中出现VTE复发患者,建议至少暂时转换为LMWH治疗(2C);

(2)接受长期LMWH抗凝治疗(依从性好)的患者出现VTE复发,建议增加LMWH约1/4至1/3剂量(2C)

注:复发的血栓如何治疗应由复发原因决定:如调整抗凝方案、提高患者依从性等。

 

参考文献

1、KearonC, et al. AntithromboticTherapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016Feb;149(2):315-52.

2、Kearon C, Spencer FA, O’KeeffeD, et al; D-dimer Optimal Duration Study Investigators. D-dimer testing toselect patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stopanticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015;162(1):27-34.

3、Le Gal G, Kovacs MJ, Carrier M,et al. Validation of a diagnostic approach to exclude recurrent venousthromboembolism. J Thromb Haemost 2009;7(5):752-759.