【CIT专题】Mehran教授：房颤合并冠心病患者抗栓治疗，现有证据足够吗？

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来源：心在线发布日期：2017-04-06 浏览：3160

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房颤合并冠心病患者的抗栓治疗决策一直是困扰临床医生的难题。3月30日下午，在第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）上，来自美国纽约西奈山医院的Roxana Mehran教授针对这一问题，对近期发表的PIONEER AF-PCI试验及未来的相关研究进行了解读与展望。

图1. Mehran教授在作报告

一. 房颤患者置入支架，如何抗栓？

既往报道，急性冠脉综合征（ACS）患者中合并房颤的比例可达5%~23%，而21%的房颤患者接受过经皮冠脉介入术（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）（图2）。在我国，房颤合并冠心病的患者比例更高达32.4%。同时，在接受PCI的人群中有5.8%的患者需要长期口服抗凝药（OAC）治疗，主要是房颤患者。

图2. ACS与房颤并存的比例高

Mehra教授指出，研究表明，无论是房颤患者支架置入后仅服用OAC，还是发生房颤的PCI后患者仅行双联抗血小板治疗（DAPT），缺血事件均显著增加。若OAC与DAPT联用，又可能极大增加出血事件风险。

目前对房颤患者PCI后的抗栓策略研究，如ISAR-TRIPLE及WOEST试验，主要集中在抗血小板药物与维生素K拮抗剂（VKA）联用上，缺乏新型口服抗凝药（NOACs）的证据。2016年公布的PIONEER AF-PCI研究结果，为我们提供了抗栓新思路。

二. PIONEER AF-PCI试验提出抗栓新方案

作为一项大样本随机、对照、多中心试验，PIONEER AF-PCI研究主要评估利伐沙班（两种剂量）或华法林联合抗血小板治疗策略用于PCI后房颤人群的安全性。研究纳入2100例置入支架后的非瓣膜性房颤患者，主要终点为有临床意义的出血，包括TIMI大出血、TIMI微出血、需要治疗的出血。

结果显示，利伐沙班两组的出血发生率显著低于华法林组，尤其是TIMI大出血、需要治疗的出血（图3）。次要终点为心血管死亡、心梗或卒中，三组发生率相似（图4）。

图3. 三组的出血发生率比较

图4. 三组的次要终点结果比较

该结果提示，与标准三联抗栓治疗相比，两种利伐沙班方案均显著降低全因死亡和再住院复合终点，特别是，显著降低出血及心血管原因所致再住院风险。不过，该研究未能得出二者预防缺血事件的优效性或非劣效性结论。

三. 比较NOACs与华法林的其他研究

随后，Mehran教授介绍了正在或即将开展的其他同类研究。RE-DUAL PCI研究旨在比较达比加群或华法林三联抗栓治疗对PCI支架置入后非瓣膜性房颤患者的安全性和有效性。该试验预期纳入2700例受试者，随机分入低剂量、高剂量达比加群组，或华法林组。

AUGUSTUS试验则拟纳入4600例房颤合并ACS患者，行PCI或拟服用6个月P2Y12抑制剂，随机分入阿哌沙班组或华法林组，亚组包括阿司匹林和对照组。

纳入1500例成功置入支架的冠心病合并房颤患者的ENTRUST-AF PCI试验，拟评估艾多沙相对于VKA与DAPT联用对缺血及出血事件的影响。

最后，Mehran教授指出，虽然现行指南对OAC与抗血小板药物联用的适应证有较具体的推荐，但其证据等级以C类居多（图5）。因此，让我们拭目以待以上试验结果的发布，为支架置入合并房颤患者的抗栓策略带来更科学、更有力、更精准、更安全的用药指导。

图5. 指南对此类患者抗栓治疗的推荐。