ESC专家共识：冠心病和/或房颤患者发生出血后如何抗栓？

出血是房颤和冠状动脉疾病（CAD）患者抗栓管理过程中常见并发症之一，尤其是急性冠脉综合征（ACS）或经PCI治疗患者。尽管多部指南对抗栓治疗中出血的急性管理给出了推荐意见，但并未涉及出血后的抗栓治疗。近日，欧洲心脏病学会（ESC）血栓工作组公布了CAD患者和/或房颤患者出血后抗栓管理共识，包括停用哪些药物、开始使用哪些药物及应用的时机。

该共识出血分型的定义遵循BARC标准，即大出血定义为BARC分型≥3型，轻度出血定义为BARC分型2型，微出血为BARC分型1型。

颅外出血后抗血小板治疗要点

（1）对出现轻度出血或大出血的高危、极高危血栓风险患者，建议继续服用低剂量阿司匹林，待病情稳定后可考虑尽快恢复双联抗血小板治疗（DAPT）。
（2）出现轻度出血或大出血的中度血栓风险患者，出血得到控制后建议尽早恢复低剂量阿司匹林，3日内最佳。当血栓形成风险超过再出血风险时，应考虑恢复DAPT。对植入新一代DES后3个月内、接受DAPT的患者，如果出现出血，建议在3个月后恢复DAPT。若植入DES 3个月后出现出血事件并存在再出血风险，建议进行单一抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。
（3）对植入BVS出现出血患者，植入后长达12个月的DAPT可能是必要的。
（4）使用普拉格雷或替格瑞洛出现出血事件时，可使用低效、出血率低的P2Y12抑制剂氯吡格雷。何时恢复P2Y12抑制剂需考虑普拉格雷（7～10天）或替格瑞洛（3～5天）作用时间。
（5）服用沃拉帕沙患者出现出血事件时，建议永久停服该药。
（6）行药物治疗的ACS患者由于不存在支架血栓风险，在DAPT疗程期间出现出血事件时，可考虑单一抗血小板治疗。
（7）上消化道出血的稳定型CAD或ACS患者，若内镜检测发现低危出血红斑，可持续进行抗血小板治疗（单联或双联）；若检测到高危出血性红斑并在内镜治疗下得到控制，可在3日内恢复阿司匹林；若采用DAPT期间检测到高危出血红斑，在权衡血栓形成和出血风险的基础上，结合患者个体状况决定是否恢复第二种抗血小板药物。
（8）上消化道出血患者及消化道出血风险高于普通人群、采用DAPT的患者均应加服质子泵抑制剂（PPI）。目前并无充分证据证实PPIs与氯吡格雷相互作用会恶化临床结果，但临床首选对CYP2C19具有轻微抑制作用的PPIs（如泮托拉唑）。

颅外出血后的抗凝治疗要点

（1）颅外出血后，血栓风险超过再出血风险时，立即恢复抗凝剂的服用，多数情况下在一周之内。
（2）服用新型口服抗凝剂（NOACs）时应仔细评估并监测肾功能，以免发生药物蓄积。
（3）如果使用了NOACs拮抗剂，建议尽快服用口服抗凝剂，在出血风险允许的情况下最好3～4天内服用。
（4）置入机械心脏瓣膜尤其是二尖瓣位置置入者，维生素K拮抗剂（VKA）停药后血栓风险升高，故不建议停药。置入机械心脏瓣膜者不宜服用NOACs。

出血后抗凝和抗血小板指征

（1）非瓣膜性房颤患者行PCI后，三联抗栓治疗期间发生出血事件时，建议停止阿司匹林或氯吡格雷（支架植入后1个月内不宜停用后者）。使用维生素K拮抗剂时，目标INR值应维持2.0～2.5，NOACs使用最低有效剂量预防卒中。
（2）口服抗凝剂联合单一抗血小板治疗出现大出血时，可在1年结束前考虑停用抗血小板药物。
（3）卒中风险较低（CHA₂DS₂-VASc评分男性为1、女性为2）的非瓣膜性房颤患者出现ACS或PCI术后，三联或双联抗栓治疗期间出现出血事件时，建议1年内单独采用DAPT

颅内出血（ICH）后口服抗凝治疗要点

（2）非瓣膜性房颤患者发生ICH后，与华法林相比，建议优先选择NOACs，且应选择最低有效剂量预防卒中。同时，需考虑肾功能、体重、年龄、药物相互作用等因素，避免药物过量。

参考文献

Sigrun Halvorsen, Robert F. Stprey, Bianca Rocca. et al. Management of Antithrombotic Therapy after Bleeding in Patients with Coronary Artery Diease and/or Atrial Fibrillation: Expert Consensus Paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal, 2016, 1-11.

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