骨科患者VTE的筛查与预防
骨科最高死亡率的并发症是什么？VTE！
什么是VTE ？静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)。
（Tapson, N Engl J Med 2008）
在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年创伤骨科，则是发病率极高的人群。
每年，美国大约有900,000并发DVT或PE，其中100,000死于该疾病，死亡率接近1/9。
死亡人数甚至超过了美国乳腺癌+车祸+艾滋病死亡的人数总和
血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到肺里
此时会出现症状
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突然气短
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当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化
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感到头晕或头晕，或昏厥
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脉搏加快
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咳血
据估计，VTE患者中，约2/3表现为DVT，1/3可发展为PE。通常DVT发病初期是无临床症状的，有些也会有肿胀、疼痛的症状。
下肢肿胀、瘀斑
但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。
那么什么样的患者需要预防VTE呢？让我们先了解一下与VTE形成相关的因素。
德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要素”-维柯氏三角，即静脉循环瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。
对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面：
1.患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血系统应激性改变
2.肢体制动致血流瘀滞
3.创伤致下肢血管损伤
因此，骨科是VTE发生的重灾区，患者入院后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防和干预极为重要！
筛查我国制定并提出了骨科手术VTE预防指南。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组在制定的创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完成“DVT的排除诊断”。
RAPT评分即血栓风险评估
D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。阴性预测值比较高！适合于排除血栓.
1.目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查
2.PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性（>0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。
3.D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。
超声检查 阳性预测值比较高！只适合确诊，但不能排除
CT静脉造影
适用于d-dimer高而超声未发现的进一步检查
那么，如果患者在急诊或限期手术的情况下，术前确诊了DVT，手术就不能进行了吗？共识提出了以下干预流程。
对于术前确诊DVT骨科创伤患者，根据患者是否需要“急诊或限期手术”决定下一步治疗方案：对于需要急诊手术患者建议放入下腔静脉滤器后手术。不管患者选择何种治疗方案，无抗凝禁忌症的患者均需采取抗凝治疗。
预防骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。目前临床推荐采用Caprini风险评估模型，并根据评估分数来指导个体化VTE预防。血栓预防主要包括基本预防、物理预防和药物预防三种方式。详细内容如下，具体应用方法可参考中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。
基本预防
手术操作精细
规范使用止血带
术后抬高患肢
对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，
改变生活方式：戒烟酒等
术中术后适度补液，避免脱水
物理预防足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜
推荐与药物预防联合应用
只有在药物预防禁忌时单独应用
应用前应排除禁忌
药物预防：三级预防 术前、术中、术后传统的抗凝药物主要包括普通肝素、维生素K拮抗剂、低分子肝素、间接Xa因子抑制剂等，但存在疗效不明确、注射给药不方便、副作用大等诸多临床局限性。同时需要密切关注出血倾向。
目前临床多采用直接Xa因子抑制剂，疗效明确、安全可靠。
今天的主角Xa因子抑制剂——XARELTO 利伐沙班
为什么是他？
*唯一较低分子肝素显著降低PE及死亡
1选择性！专门针对X因子，而不影响其他凝血机制
2较低分子肝素不增加出血风险
3无肝素类诱导的血小板减少症风险
4无需注射，依从性好
参考文献
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