中国健康促进基金会血栓防治示范基地建设全国巡讲 暨第九届“大禹论坛”在杭州顺利召开
静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），常并发于其它疾病，是医院内住院患者非预期死亡的重要原因，也是目前恶性医疗纠纷的主要根源。中国健康促进基金会血栓与血管专项基金于2016年在国内率先启动血栓防治示范基地建设公益活动，积极推动各级医院建立院内VTE防控体系，并通过全国巡讲不断把先进经验进行传播。2017年秉承规范有序发展的原则继续推进，血栓防治示范基地建设全国巡讲第一站携手第九届“大禹论坛”，于2017年4月8日在杭州拉开帷幕。
会议现场精彩回眸
中国健康促进基金会血栓与血管专项基金管理委员会副主任委员兼秘书长武红致欢迎辞
中国健康促进基金会血栓与血管专项基金管理委员会副主任委员兼秘书长武红代表大会主办方致欢迎辞。她强调血栓性疾病是可防可治的，很多由此引发的医疗纠纷是完全可以避免的。近年来，随着《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》的发布，多项血栓性疾病相关大型临床研究结果的发布、各专科循证医学指南的更新、各类学术活动的宣传推广、当然还有各地相关医疗纠纷案例的教训与警示，对静脉血栓栓塞症（VTE）的防控工作正在得到越来越多医院领导与医护人员的重视。作为国内目前唯一在民政部注册登记、专注于血栓性疾病防治公益活动的社会组织，中国健康促进基金会血栓与血管专项基金愿与每一位热爱公益事业的专家、朋友加强交流与合作，共同为提高我国血栓性疾病的综合防治水平，做出积极的贡献。
上午大会主席
左：唐佩福教授，中国人民解放军总医院（骨科）
右：应可净教授，浙江大学医学院附属邵逸夫医院（呼吸科）
下午大会主席
左：裴福兴教授，四川大学华西医院（骨科）
右：任勇教授，山东省千佛山医院（主管院长）
第一篇：血栓防治协作与管理
荆志成：血栓原理与临床真实世界故事
中国医学科学院阜外医院荆志成教授深入浅出地介绍了凝血过程及关键凝血因子，引入免疫反应是血栓形成的重要启动因素，临床上看似微不足道的凝血促发因素可以通过凝血级联反应引发严重后果。他强调血栓治疗应包括管理和随访两部分，并分享了一例接受华法林抗凝治疗一年的转诊待取栓患者，术前3个月改用利伐沙班并结合球囊血管成形术，成功取栓并缓解了患者的肺动脉高压的精彩病例。
荆志成教授，中国医学科学院阜外医院（血栓中心）
任勇：主管院长与VTE防治体系建设
“医院内VTE防控体系的建设，做好了功劳是大家的，做不好责任一定在主管院长！”山东省千佛山医院任勇院长回顾自己多年从事医疗管理工作的经验，特别是在医务处工作期间亲自处理数起肺栓塞猝死病例引发医疗纠纷的经历，告诫大家：尽管VTE是最凶险的隐匿杀手，但可以通过及时筛查与预防有效避免。他分享了山东省千佛山医院成立VTE防治管理工作领导小组、建立院内VTE综合防控三级管理四级网络体系的亲身经验，强调VTE的防控不是医院某单一部门或某专业学科就可以解决的，主管院长须高度重视，亲自挂帅，推动护理团队、医疗团队、管理团队通力合作，制定筛查流程和规范化诊疗方案、定期组织医护培训，明确医护质控标准和监督管理机制，才能真正做到知行合一、有效执行。
任勇教授，山东省千佛山医院（主管院长）
孙晖：武汉协和医院院内VTE防治体系建设的实践
“VTE可以导致各种并发症，严重影响病人的生活质量并产生高额的医疗费用。VTE已构成医生执业中的重大风险，VTE防治具有救人与防身双重意义。“华中科技大学附属协和医院医务处处长孙晖教授以发表在《临床误诊误治》杂志的“肺栓塞引发医疗纠纷17例尸检资料分析“为例，结合法医学责任认定案例以及国内外VTE防控现状，再次强调了原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》关于手术患者术后VTE发生率等关键医疗质量评估指标。他介绍了武汉协和医院在分管院长亲自带领下，以血液内科为优势学科主导建立院内VTE防治体系与多学科MDT诊疗护理团队，建立国人VTE样本库和大数据资料，通过VTE专病防治数据信息平台，有效制定个体化的抗凝防治方案并在国内外核心期刊发表了重要的研究论文。同时，通过组建国内首家”血栓与止血临床医学研究中心“和建立”湖北省院内VTE防治项目医院联盟“，带动全省更多医院共同推广VTE防控，通过建立双向转诊绿色通道，及时挽救基层医院患者生命的生动故事，深深吸引了在座的众多听众。
孙晖教授，华中科技大学同济医学院协和医院（医务处）
杨媛华：从ACCP指南更新看VTE抗凝治疗进展
由美国胸科医师学院发布《VTE抗栓治疗指南》（简称ACCP指南），一直都是全球VTE防治领域的权威指南，每次更新都备受瞩目。2016年2月《CHEST》发表了第十版ACCP指南（ACCP 10），在2012年ACCP 9的基础上，基于大量循证医学证据的发布而进行修订，针对诸多临床医生关注的问题（如新型口服抗凝药物的选择等）给出了推荐意见，并讨论了VTE治疗领域未来研发方向和存在的争议。首都医科大学北京朝阳医院呼吸科杨媛华教授从“VTE患者的抗凝药物选择“、”VTE的抗凝治疗时程“和”VTE的长期抗凝治疗“三方面对指南进行了解读。要点如下：(1)推荐新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班）用于非肿瘤VTE患者的长期治疗，优于维生素K拮抗剂（VKA），而VKA优于低分子量肝素；(2)所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝；(3)对于需要延长抗凝的患者，阿司匹林不能替代抗凝药物的地位，低剂量NOACs（如利伐沙班）具有良好的前景。
杨媛华教授，首都医科大学附属北京朝阳医院（呼吸科）
第二篇：血栓防治循证与策略
翟振国：我国肺血栓栓塞症诊疗调研报告---现状分析与思考
国内关于VTE诊疗现状究竟如何？中日友好医院呼吸与危重症科翟振国教授向与会人员介绍了全国肺血栓栓塞症诊疗调研报告。2,954份有效问卷调查结果显示，(1)近50%医生每月至少一次遇到可疑急性PE，82.6%的医生认为肺栓塞患者病死率为≤10%。(2)与ESC 2014版指南推荐相比，我国医师对于PE的初始危险分层、可疑急性PE患者临床可能性评估标准、确诊PE的方法、PE患者预后评估等认识仍有待提高。(3)对于PE抗凝治疗，近80%的医生仍选择低分子肝素，64.8%的医生选择华法林用于长期抗凝治疗，绝大部分医生较为了解肝素和VKA的剂量调整方式，>70%医生认同NOAC可以取代传统抗凝作为初始治疗选择。(4)PE患者院外随访比例低，不同级别医院的随访比例无区别，推测可能与传统抗凝治疗的局限性有关。与传统抗凝药物相比，NOAC在治疗依从性方面具有一定优势。
翟振国教授，中日友好医院（呼吸与危重症）
张岚：DVT抗凝治疗---我们在哪里？
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科张岚教授指出，我国高危人群VTE发病率与欧美国家相当。尽管国内多个临床专科发布了一系列VTE相关防治指南，临床VTE防治领域仍然面临着五方面的挑战：(1)VTE覆盖人群广，防控难度大。(2)非VTE专科医生对VTE防治知识了解有限。(3)传统抗凝药物临床应用存在局限性，包括使用不便、INR达标率低、停药后复发风险高等。(4)以利伐沙班为代表的新型口服抗凝药物对VTE的疗效与传统抗凝药物相当，且显著降低大出血发生风险，但因价格因素应用受限。(5)由于新型口服抗凝药物应用时间较短，长期抗凝治疗效果不确切，需加强规律随访，并权衡患者的出血风险。
张岚教授，上海交通大学医学院附属仁济医院（血管外科）
唐佩福：血栓筛查与预防---骨科实践与反思
骨科在全部手术科室中属于VTE的“重灾区”。来自解放军总医院骨科唐佩福教授以北京大学第一医院“熊卓为”事件（脊柱手术后死于肺栓塞）为引子，回顾了ACCP指南对于骨科手术抗凝预防的要点，以及在ACCP指南指导下，中国骨科界自2000年起探索推动国内VTE防治工作的历程。他强调了国内外指南的一致意见：骨科大手术患者要积极预防VTE的发生，药物预防在各类预防手段中处于关键地位。他分享了解放军总医院关创伤骨科2008-2012年连续收治2000余名患者血栓筛查的早期研究，提示动态监测D-二聚体是预测骨科手术患者术后VTE的有效方法。而近期的中国创伤骨科静脉血栓栓塞症流行病学调查研究显示，不同地区药物预防策略仍具有显著差异，持续推动VTE的预防工作任重道远。
唐佩福教授，中国人民解放军总医院（骨科）
门剑龙：如何监测新型口服抗凝药物
针对目前抗凝治疗的热点新型口服抗凝药物（NOAC），天津医科大学总医院检验中心门剑龙教授指出，(1)利伐沙班与药物和食物相互作用少，血药浓度呈剂量依赖性，中国人群的药理学特性与全球结果一致，无需进行常规监测。(2)对某些特殊情况可能发生致命性大出血的患者，如硬膜外麻醉、急性卒中溶栓治疗、同时使用其它药物影响NOAC代谢、体重过低或超重、急性肾损害、急诊外科手术等情况，使用利伐沙班进行抗凝治疗时应进行监测。(3)对凝血因子Xa（利伐沙班）常用监测指标anti-Xa和PT，对凝血因子II（达比加群）常用监测指标TT、dTT、ECA、APTT等。
门剑龙教授，天津医科大学总医院（检验中心）
讨论与互动（1）
多位专家同台就血栓防治策略与管理与参会代表进行深入讨论并得出一致结论：(1)若VTE复发风险评分高，应长期甚至终身用药，每年需评估一次出血风险。(2)利伐沙班长期抗凝疗效及安全性好、使用方便、人群适用范围广（不同年龄、体重、轻中度肾损）且无需剂量调整。(3)凝血酶相关指标在抗凝血药物选择及疗效评价中发挥重要作用。
第三篇：血栓防治实践与优化
张秀来：院内多学科VTE防治体系构建与信息化管理
住院患者，特别是手术患者，是VTE的高发人群，具有高发病率、高死亡率、高误漏诊率、高投诉、高赔偿的特点。浙江大学医学院附属第二医院医务部张秀来主任回顾了浙医二院院内VTE防治体系构建工作的历程------2013年成立血栓防治管理小组，先后组织科室一护人员培训40余场，定期制作VTE防控专题内刊，定期对院内各科各级医护人员举办VTE知识培训，积极参加院际之间和全国范围的交流活动，2015年获得浙江省科技厅公益类大课题，2016年底获得全国血栓防治示范基地殊荣等。他强调了全过程电子信息化管理对于VTE防控监管的重要性，通过在电子病历系统嵌入Caprini风险评估量表、患者知情同意书等管理工具，有效提升了工作效率并极大地降低了患者的风险。
张秀来教授，浙江大学医学院附属第二医院（医务部）
裴福兴：平衡之道---骨科止血与抗凝
骨科髋、膝关节置换手术出血量大，但患者作为VTE高风险人群又需要在术后进行常规抗凝。很多医生由此对于抗凝治疗的出血并发症非常担心。如何用好药物预防这柄“双刃剑“？四川大学华西医院裴福兴教授以“平衡之道”为题，介绍了骨科出血与抗凝的治疗经验，减少THA/TKA术后出血非常必要，氨甲环酸（TXA）静脉多次应用可有效减轻术后出血及炎症反应。在应用TXA抗纤溶治疗的前提下，应尽早启动抗凝治疗的时间，最好是在术后6小时。国内外指南一致推荐利伐沙班用于骨科髋、膝关节置换术后抗凝预防，足程应用35天可以显著降低VTE风险，效果优于低分子肝素，且不增加出血风险。
裴福兴教授，四川大学华西医院（骨科）
张福先：新型口服抗凝药物综合评价与出血管理
随着新药物和新适应症的陆续获批，新型口服抗凝药物（NOACs）已经成为血栓防治领域最热门的话题。北京世纪坛医院张福先教授在对NOACs进行综合评价时，分别介绍了Xa因子抑制剂和IIa因子抑制剂，以及不同Xa因子抑制剂之间的差异。要点包括：（1）Xa因子抑制剂能够抑制凝血酶爆发式的生成，对生理性初级止血影响较小，总体优于IIa因子抑制剂。（2）Ⅲ期临床研究显示，Xa因子抑制剂较传统抗凝方案显著降低大出血风险，与VKA相比不增加冠状动脉事件发生率。（3）Xa因子抑制剂用药方便，无需肝素类序贯治疗。（4）Xa因子抑制剂经肾清除的比例更低，肾功能不全对药物清除的影响更小。（5）Xa因子抑制剂中，目前仅利伐沙班开展了长期抗凝治疗研究，VTE抗凝治疗6个月，利伐沙班疗效及安全性均优于LMWH和VKA。针对抗凝治疗中的出血风险管理，张教授介绍了国外常用的出血风险评估模型，以及抗凝治疗中有效控制出血的方法，强调与传统抗凝药物相比，NOACs的化学结构设计、药理作用、药代动力学特点，对于减少出血事件的发生具有优势。
张福先教授，首都医科大学附属北京世纪坛医院（血管外科）
赵渝：全程VTE疾病管理的实践与思考
重庆医科大学附属第一医院赵渝教授介绍了中华医学会外科学分会血管外科学组应国家卫计委要求，牵头组织全国多家医院参与的VTE患者登记研究项目，探索在大数据时代，如何对VTE患者进行疾病全程管理，即发病（预防）---治疗---康复指导。据介绍，“中国VTE患者管理信息平台”截至目前参与医院70多家，初期数据显示，DVT合并PE的比例高达32%，与其他学者研究报道的数据一致。他认为，尽管国内外指南一致推荐抗凝治疗是DVT治疗的基石，国内仍普遍存在着多数患者未接受正规、足量、足程的抗凝治疗、患者随访率低、VTE高复发率的情况。利用互联网进行VTE的管理，可进一步提高VTE整体诊疗的水平。血管外科的及时干预，能够有效降低急性期血栓脱落引发致死性肺栓塞的威胁。新型口服抗凝药物利伐沙班是目前国内唯一拥有DVT适应症的NOACs，应加强指导，规范使用。
赵渝教授，重庆医科大学附属第一医院（血管外科）
讨论与互动（2）
教授们围绕多个问题展开热烈讨论并得出一致结论：（1）静脉血栓合并动脉疾病时，联合口服扩血管药物利伐沙班，可获得很好的疗效。（2）髂静脉压迫植入支架后，如发现血栓则需要进行抗凝治疗。
易群：肺栓塞（PE）患者的个体化抗凝治疗策略
急性肺栓塞发病隐匿、进展迅速，非常凶险，国内外指南一致推荐抗凝治疗能够有效降低患者的死亡率和复发风险。由于PE患者的诱因、复发风险和出血风险较为复杂，临床上需要为其制定个体化的抗凝策略。四川大学华西医院易群教授对此建议如下：（1）合并癌症的患者可考虑选择NOAC，以降低复发及大出血的风险。（2）肾功能不全的患者，利伐沙班血药浓度更稳定，且显著降低大出血的风险。（3）对于高龄患者，利伐沙班较传统抗凝方案显著降低大出血风险，且全程单药口服，依从性好。（4）接受溶栓治疗的患者，指南推荐溶栓后仍需进行抗凝治疗，利伐沙班有效减少VTE的复发且未增加出血风险。
易群教授，四川大学华西医院（呼吸科）
蔡修宇：肿瘤相关VTE防治
中山大学附属肿瘤医院蔡修宇教授带领大家开启了半小时的肿瘤患者VTE之旅。众所周知，肿瘤患者是VTE的重灾区，发病率呈逐年上升趋势。肿瘤患者VTE发病风险是非肿瘤患者近5倍，且肿瘤分期越晚，患者VTE风险越高。单纯化疗可使肿瘤患者VTE风险成倍增加，加用抗血管生成药物则进一步显著增加VTE风险，而肿瘤相关VTE患者的死亡风险增加30倍。美国前瞻性研究数据显示，VTE是肿瘤患者第二大死亡原因。应谨慎筛选高危患者进行VTE预防；同时应通过前瞻性临床研究，确定安全、方便、经济的治疗方案。中山大学附属肿瘤医院于今年3月启动了利伐沙班预防PICC相关血栓临床研究，期待早日获得中国患者的研究数据，进而指导更多肿瘤相关血栓患者的治疗。
蔡修宇教授，中山大学附属肿瘤医院
徐航：临床药师与多学科合作的抗凝治疗
临床药学是一门药师利用药学专业知识、理论、技术、方法及仪器，依靠药师特有的专业思维与判断能力，在药物治疗的各个环节为医师、护师及患者提供帮助的综合性应用学科，其目的是保证患者用药更加安全、有效、经济、合理。南京大学医学院附属鼓楼医院临床药学徐航教授以临床药师对住院患者VTE抗凝治疗管理的重要作用为出发点，介绍了临床药师的职责、我国临床药学发展现状与前景，并分享了鼓楼医院设立抗凝门诊、开展抗凝治疗会诊及药学查房等工作的经验。
徐航教授，南京大学医学院附属鼓楼医院（临床药学）
讨论与互动（3）
教授们围绕多个问题展开热烈讨论，并得出一致结论：（1）血小板并非VTE评估中的主要监测项目，应把凝血及纤溶作为评价指标。（2）PE高危患者应先溶栓后抗凝，中低危患者应先抗凝，可直接使用利伐沙班。（3）当肺癌患者因VTE引起咯血时，可选用预防剂量的利伐沙班进行抗凝。
结束语
大禹治水，改堵为疏，历经十余载，坚持不懈。血栓防控，任重道远，需多方协手，持续推进。本届论坛主题“九州四同”，寓意全国血栓防治示范基地建设公益活动“发展同向、工作同心、服务同步、利益同体”。中国健康促进基金会愿汇聚各方力量，推动提升全国各级医院VTE规范化诊疗水平，降低医疗风险，保障患者安全。
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