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来源:ICU护理之家 发布日期:2017-08-07 浏览:1610
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下肢深静脉血栓,是常见病,是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。

下肢静脉

下肢静脉分成深浅两组。

(1)深静脉位于肌肉中间与动脉伴行,在小腿称胫静脉,进腘窝称腘静脉,到大腿称股静脉,是后续于髂外静脉。

(2)浅组静脉于皮下,主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧,在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。

病因

血流滞缓

Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。

静脉淤血后造成局部组织缺氧,导致凝血酶积聚。

细胞破坏后释放血清素和组胺,凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。

因手术或重病卧床,长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓,极易引起DVT。

血管壁损伤

生理条件下,静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。

静脉内皮中存在的核苷酸外酶,能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。

血管壁损伤后上述抗凝物质受损,且激活内源性及外源性凝血途径,导致血栓形成。

血液高凝状态

组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。

药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用,肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。

疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。

分类及临床表现


根据栓塞血管部位划分:

1.周围型

也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后,因血栓局限,多数症状较轻,临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限。症状与血栓形成时间一致。

Homan征:足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛

Neuhof征:腓肠肌压痛。

2.中心型

      也称髂股静脉血栓形成。左侧多见,表现为臀部以下肿胀,下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整个下肢深静脉,成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞,威胁病人生命。

3.混合型

     即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成,可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐渐上升,直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致,也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。

4.特殊类型

(1)股青肿:当血栓继续滋长、繁衍,不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态,还引起动脉强烈痉挛时,即形成股青肿。

(2)股白肿:由于血栓形成迅速而广泛,下肢浮肿在数小时内就达到最高程度,肿胀严重,张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早,表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张,这种情况称之为疼痛性股白肿。

护理要点

1.一般护理要点

(1)病室安静、整洁、减少不良刺激,使患者保持良好的精神状态,有利于气血运行及疾病的康复。

(2)饮食宜清淡,忌食油腻、辛辣等食物,进低脂且富含纤维素的饮食,保持大便通畅,减少用力排便而致腹压增高,影响下肢静脉回流。

(3)为防止出血,减少穿刺次数,穿刺后静脉局部加强压迫5分钟,动脉穿刺后压迫10~~15分钟。

(4)说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩,指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。

(5)注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径,并与前日记录和健侧周径相比较,以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失,说明有发生股青肿或股白肿的可能,应立即通知医师紧急处理。

2.平卧位疗法护理


(1)急性期患者应绝对卧床10~14天,患肢抬高,高于心脏水平20~30cm,待血栓机化粘附于静脉内壁,以防栓子脱落引起肺栓塞。

(2)膝关节屈曲15度,使髂股静脉呈松弛不受压状态,并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕,以免影响小腿静脉回流。

3.用药护理

(1)每次使用抗凝药物前,应测定出凝血时间;使用抗凝剂后,注意有无出血倾向。

肝素:首选抗凝剂,常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血,故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。

(2)溶栓药物的化学性质大多不稳定,制作均为干燥结晶体,溶解后于常温状态下很容易失去活性,因此应选用新鲜溶液,现用现配。

尿激酶:

a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。

b.用药剂量必须准确,在使用过程中应现配现用,以免效价降低。

c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内,有利于保持有效血药浓度.

d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。

(3)穿刺患肢浅静脉,用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后,用输液泵持续滴注溶栓药物,可使溶栓剂流经血栓表面,效果更好。


4.肿消散外敷的护理

肿消散是以芒硝、冰片为主要成分,利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理,能够迅速吸收组织间液,减轻肢体张力,促进侧支循环的开放,改善血液循环,达到肢体消肿的目的。

(1)药物:

冰片10g、芒硝1000g。

(2)方法:

冰片、芒硝研为粗末,混匀,装入缝制条格的布袋内,均匀地摊平、外敷于患肢并固定,待药袋湿后取下,晾干,然后揉成粉末,再外敷于患肢,每两天更换一次袋内药物,5~7天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。

(3)护理

a、保持芒硝干燥,湿后及时更换,以保证芒硝的渗透作用;

b、芒硝用量要适中,厚度应均匀,勿呈球形,以保证有效接触面积;

c、芒硝外敷过程中,应严密观察肿胀消退情况,每日行患肢定点周径测量,大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长,以观察芒硝外敷效果;

d、加强皮肤护理,避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤;

e、外敷芒硝应有连续性,不能间断,因此应备足够的芒硝和布袋,以便交替使用。

5.肺栓塞的观察


      血栓机化的过程一般需2周左右完成,而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定,极易脱落,因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期,应绝对卧床休息,床上活动时避免动作过大,禁止按摩患肢,以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。

沉寂的“杀手”——肺栓塞

住院患者大约1%死于肺栓塞

90%PE患者血栓来自下肢静脉

80%PE患者起病时无临床症状

2/3PE患者死亡在2小时内发生

肺栓塞典型症状:

呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀,高度提示肺栓塞,应立即使患者平卧,避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动,同时给予高浓度氧气吸入,积极配合抢救。

6.出血并发症的观察


      用药前了解病人有无出血性疾病,用药后观察有无临床出血倾向或出血发生,观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血,要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象,对老年人及儿童,既使凝血指标正常,也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况,一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍,应立即通知医生及时处理。

7.弹力袜和弹力绷带的应用

      急性期过后,开始下床活动时,需穿医用弹力袜或使用弹力绷带,通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流,及维持最低限度的静脉压,有利于肢体肿胀的消退。应注意,包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行,若患者已起床,则应嘱其重新卧床,抬高肢体10分钟,使静脉血排空,然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始,逐渐向上缠绕,注意松紧适度,平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。

8.心理护理

      下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后,患者长期卧床,接触的人少,讲话的机会少,护士要主动与患者交谈,态度诚恳,让患者发泄心中的抑郁,运用科学理论讲解疾病有关知识,增加其自信心,使之能积极配合治疗,与患者建立起良好的护患关系。

预防及健康宣教

      1.卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动,护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位,1~2h/次,膝下垫枕,避免过度屈髋,鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。

      2.长期输液或经静脉给药者,避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺,尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

      3.尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。

      4.注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛,重视病人主诉,若病人站立后下肢有沉重、胀痛感,应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师。

      5.低脂饮食,宜清淡,忌辛辣刺激、肥腻之品,多食纤维素丰富食物,必要时用开塞露、芦荟胶囊等,避免因排便困难引起腹压增高,影响静脉回流。

      6.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物,可适当垫高下肢或对小腿进行按摩,使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动,以利静脉血回流;应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动,必要时对小腿进行按摩,使小腿肌肉被动收缩,防止静脉血栓形成。

      7.高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。

      8.戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩,影响静脉回流,故应告知病人及时戒烟。