这种肺栓塞心电图，死神在向他招手～

当前位置：首页 > 学术园地 > 病例荟萃

来源：心在线发布日期：2017-08-03 浏览：4964

加入收藏

知识回顾1

肺栓塞是由内源性与外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其机制是来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或者分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺小动脉痉挛，使肺循环受阻，从而使肺动脉压急剧升高，引起右室扩张和右心衰竭。

肺栓塞经典的心电图表现为：①S_IQ_IIIT_III；②右胸导联T波倒置，伴或不伴右束支传导阻滞；③窦性心动过速；④肺型P波；⑤胸导联顺钟向转位。结合患者病史、临床表现以及相应血液检验（D-dimer等）并伴有以上除S_IQ_IIIT_III之外一种或两种心电图表现，应高度怀疑肺栓塞的可能。

图1：典型的肺栓塞心电图表现：S_IQ_IIIT_III，右胸导联T波倒置

然而，本次要介绍的两例肺栓塞的心电图表现并非如上图典型，其表现为胸导联出现Brugada波，且这类肺栓塞心电图表现在国外杂志中多次被提及，患者大多数预后不良。

病史资料

病例1
49岁，女性，终末期肾病，现正经中央静脉导管透析。患者入院第8天，出现发热以及低血压症状，怀疑为透析导管感染。行超声心动图示：右心房处有血栓，骑跨于三尖瓣上，右室功能减退。为探明病因，继续行肺动脉CT血管造影（CTPA）示：肺栓塞（图2）。

图2：肺栓塞（箭头所指）

心电图检查示：V1～V2导联出现Brugada波（图3）。

图3

9小时后，心电图示：Brugada波消失，代之为倒置的T波（图4）。此时，TNI 8.38ng/ml（正常值＜0.06ng/ml），再次行超声心动图示：前壁远端运动异常。由于患者患有出血性脑卒中和其它严重疾病，未给予溶栓或介入治疗，24h后临床死亡。

图4

病例2
老年男性，本次因“直肠癌”入院拟接受放疗。有甲状腺癌和前列腺癌家族遗传史、吸烟史多年。入院当日，患者出现少量消化道出血并伴有贫血症状，其余生命体征平稳。入院次日，诉胸痛，行心电图检查示：III、aVF、V1～V4导联ST段呈下斜型抬高，Brugada波（图5）。随后不久，出现低血压，意识不清，尽管进行有效的抢救，但抢救并未成功，患者死亡。

图5

回顾患者死亡前相应检查：血红蛋白量：8g/dl；内生肌酐清除率：1.5mg/dl；电解质水平正常；胸痛前2h胸部X线检查未见异常；入院心电图示：窦性心动过速，S_IQ_IIIT_III（图6）。

图6

为明确患者死亡原因，经家属同意后进行尸检，尸检结果示：心脏检查：心脏轻度肥大，冠状动脉轻度粥样硬化；肺部解剖：发现大量的双侧肺栓塞，肺动脉受累分支几乎完全阻塞（如图7），显微镜下可见血块的Zahn线（图8）。

图7：双侧肺内大面积栓塞，栓子如箭头所示

图8

本例患者在入院时心电图表现就存在S_IQ_IIIT_III，临床医生并未关注，后胸痛，心电图表现为Brugada波，病情急剧变化抢救无效死亡。回顾病情时，才发现是表现为Brugada波的急性肺栓塞发作，即获得性的Brugada波。从本例可以看出，一旦出现这种获得性Brugada波，则提示肺栓塞面积较大，患者预后不佳。

知识回顾2

Brugada综合征
定义：Brugada综合征（BrS）是以心电图上特征性的Brugada波，即右胸导联V1～V3导联ST段穹隆型抬高为特征，伴致死性室性心律失常或心脏性猝死或家族史，并具有遗传特异性的心脏电紊乱疾病。
心电图表现主要分为3种类型：①穹隆型ST段抬高（1型）：J波幅度≥2mm，ST段下斜型抬高，T波倒置；②马鞍形ST段抬高（2型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度≥1mm，T波直立或者双向，呈马鞍型；③混合型ST段抬高（低马鞍型或称3型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度＜1mm，其后T波直立。如表1：

表1

三种不同类型的Brugada波心电图表现，如图9。

图9：A 1型Brugada波；B 2型Brugada波；C 3型Brugada波

讨论

本文中撰述的两个病例均为以Brugada波为临床表现的肺栓塞患者，为获得性Brugada波。近期的研究表明，任何导致动作电位1相末外向离子流增加以及内向离子流减少的因素，均可引起ST段抬高（图10），形成Brugada波和恶性心律失常，如影响各种离子（Na⁺、K⁺、Ca²⁺）交换的抗心律失常药和电解质紊乱（如高钾血症、高钙血症）等。此外，β受体阻滞剂和抗精神失常等药物、右室流出道心肌缺血、体温过高或过低、急性肺栓塞、急性心包炎、血清胰岛素水平增高和纵膈肿瘤等，均可能产生暂时性Brugada波样ST段抬高，即获得性Brugada波。

图10：1相末外向离子流增加以及内向离子流减少可引起ST段改变。

本文的两例患者均临床死亡，说明急性肺栓塞患者，一旦出现这种短暂的Brugada波心电图表现，往往预后不良。
急性肺栓塞出现Brugada波的机制，目前有两种解释：①肺动脉突然堵塞导致肺动脉压急剧升高，致使右室急性扩张，进而导致右室衰竭，出现包括右室缺血等改变；②右室压力突然增加导致心肌细胞过度牵张，进而诱发心肌缺血及冠脉痉挛，出现Brugada波样改变。

总结

临床中，对心电图的解释必须结合病情和其他实验室检查，进行全面分析，综合判断。当患者出现肺栓塞特征性心电图表现时，易识别。但是，当心电图以ST段抬高和以Brugada波为主要表现时，往往易忽视肺栓塞的诊断，而误诊、漏诊。需特别注意，当患者出现胸闷、胸痛，特别是循环崩溃、颈静脉怒张等情况，同时心电图伴有这两类表现时，也属于肺栓塞心电图，且提示肺栓塞面积较大、预后极差，应更加关注！

参考文献：

[1]MizunoA, NiwaK. Discussion of type brugada electrocardiogramin patients with pulmonary embolism[J]. Baylor University Medical Center Proceedings 2015; 28(4): 552.
[2]MohsenA, El-KershK. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism[J]. BMJ Case Rept 2013; 2013.
[3]YamagamiF, MizunoA, ShiraiT, NiwaK. Asavagesequence: ST-segmentelevations with pulmonary embolism [J]. AmJMed 2014; 127(9): 820-2.
[4]ZhanZQ, WangCQ, NikusKC, Perez-RieraAR, BaranchukA. Brugada phenocopy in acute pulmonary embolism[J]. IntJCardiol 2014; 177(3): e153-5.
[5]WynneJ, LittmannL. Brugada electrocardiogram associated with pulmonary embolism[J]. IntJCardiol 2013; 162(2): e32-3.
[6]AksuU, KalkanK, GulcuO, TopcuS, TanbogaIH. Massive pulmonary embolism mimicking electrocardio graphicpattern of Brugada syndrome[J]. AmJEmergMed 2016; 34(5): 933 e1-2.
[7]ChanTC, VilkeGM, PollackM, BradyWJ. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism[J]. JEmergMed 2001; 21(3): 263-70.
[8]BajajN, BozarthAL, GuillotJ, etal. Clinicalfeatures in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysisof 4 yearsofdata[J]. JThromb Thrombolysis 2014; 37(3): 287-92.
[9]GhatakA, AlsulaimiA, AcostaYM, FerreiraA. Acute pulmonary embolism masqueradingas acutemyocardial in farction[J]. Proc (BaylUnivMedCent) 2015; 28(1): 69-70.