【CSCO 2017】血栓专场：多视角、全方位的与您聊一聊肿瘤与血栓疾病的那些事儿
2017年9月27日～30日，第20届全国临床肿瘤学大会暨2017年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会于厦门会展中心召开。本次会议的主题是“传承创新，携手同行”。《中国医学论坛报》与CSCO组委会合作，针对大会精心设置的各学术专场及论坛中最新、最热、最有价值的资讯及时发布。
9月29日上午，一场有关于恶性肿瘤与血栓相关内容的专场会议吸引了众多参会者。此次血栓专场会议分别从“血栓现状与循证”和“血栓防治与实践”两个方面邀请5位讲者探讨肿瘤与血栓之间的那些事儿。
环节一：血栓现状与循证
主持：石远凯教授、黄慧强教授
Xa，开启抗凝新时代
山西大医院 杨涛教授
抗凝药物是血管外科医生必备的工具，抗凝药物的发展即是从多靶点向单靶点转化的过程。普通肝素、华法林（VKA）、低分子肝素（LMWH）均作用于多个靶点，21世纪，新型口服、单靶点、非维生素K依赖抗凝药物陆续问世，包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂。可以看到，寻找单靶点、直接、有效、安全和方便的抗凝药物是抗凝研发主线。Xa因子是内源性凝血途径和外源性凝血途径的交汇点，共同途径的起始点，抑制Xa因子有望从源头上抑制血栓形成。
我们应在指南的引导下，根据临床实践及各种抗凝药物的特点，实现规范基础上的个体化抗凝治疗（包括抗凝药物个体化、抗凝剂量个体化、抗凝时程个体化）。传统的抗凝治疗尚存在很多局限，2016年美国胸科医师学会（ACCP）第10版指南优先推荐新型口服抗凝药（NOACs）用于不合并肿瘤的静脉血栓（VTE）， 优于VKA或LMWH；在肿瘤合并VTE患者，优先推荐LMWH；不能使用LMWH时，VKA和NOAC推荐不分先后。
肿瘤相关VTE抗凝治疗的现状
哈尔滨血液病肿瘤研究所 马军教授
研究表明，肿瘤相关VTE发病率高，并呈逐年上升趋势。VTE是肿瘤患者第二大死亡原因。国内外指南一致指出应重视肿瘤患者VTE的预防和治疗。2015 CSCO指南推荐非抗凝禁忌的所有住院患者及门诊高危患者，均应进行预防性抗凝治疗。
在治疗方面，指南推荐肿瘤合并VTE患者应接受抗凝治疗至少3～6个月，LMWH是肿瘤患者VTE治疗的首选。然而，LMWH注射给药长期用药依从性不佳。ACCP 10指南推荐不能使用LMWH者，可使用NOACs。NOAC利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂。相对于传统抗凝药物，利伐沙班具有以下几大优势：①口服，生物利用度高；②起效快速；治疗窗宽，无需监测INR；③食物药物相互作用少。
EINSTEIN DVT/PE研究肿瘤亚组结果显示，利伐沙班治疗肿瘤相关VTE，疗效与LMWH/VKA相当。初步的疗效安全性证据提示，利伐沙班有望成为LMWH的替代选择，有助于提供便利的长期抗凝方案。Select-D研究是第一项合并肿瘤的VTE患者NOAC利伐沙班与LMWH头对头研究，其进一步结果也非常值得期待。
主持：王健民教授、宋恕平教授
肿瘤患者导管相关性血栓（CRT）处理策略
中国人民解放军总医院 马俊勋教授
因化疗需要，肿瘤患者往往需要接受经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），此类患者CRT发生率高且容易出现肺栓塞，一旦发生肺栓塞病死率较高。CRT形成的主要机制包括血管损伤、血流瘀滞和高凝状态。
2014年，国际血栓与止血学会（ISTH）发布了肿瘤患者导管相关性上肢深静脉血栓管理指南。该指南指出，急性期导管相关性DVT，抗凝优于溶栓治疗；未伴出血的血小板减少症患者，抗凝方案应个体化。
CRT治疗方面，主要有两个关键问题。首先是如何评估是否拔除中心静脉导管；其次是拔管与否，抗凝治疗有何区别。马俊勋医生指出，若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，目的是预防肺栓塞，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗。若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管（保留：带管同时抗凝，直至拔管后1～3个月；不保留：拔管后至少抗凝3个月）。如导管停用，不能立即拔除；如果拔管，拔管时机应为接受抗凝治疗至少2周后。
加拿大、ISTH指南共同推荐，有临床症状的导管相关DVT患者应抗凝治疗3～6个月；导管相关DVT患者拔除导管后应抗凝治疗至少3个月；需长期留置导管的上肢DVT患者应长期抗凝治疗，持续至导管拔除时。但目前肿瘤伴VTE患者抗凝现状依从性并不理想。肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2015版）推荐，肿瘤伴VTE患者可考虑NOAC利伐沙班替代华法林、LMWH。
马俊勋医生在报告中分享了2例采用利伐沙班治疗肿瘤相关VTE的成功病例。并指出与 VKA、LMWH 相比，利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成，口服吸收迅速。使VTE 患者避免了LMWH注射及INR监测给患者带来的不便并获得较好的临床疗效。
鼻咽癌相关VET的防治——我们的实践
中山大学附属肿瘤医院 蔡修宇教授
研究数据显示，化疗可使肿瘤患者VTE风险成倍增加；在标准抗肿瘤治疗基础上加用抗血管生成药物，进一步显著增加VTE风险。临床多种恶性肿瘤均与VET密切相关。恶性肿瘤患者易患VET的因素包括血管损伤、血流瘀滞和高凝状态等。同时，血栓也促进了肿瘤细胞的生长、浸润（激活内皮细胞的黏附性）复发促进了血管的新生（VEGF、PAR-2）和肿瘤细胞的转移。
蔡修宇医生在报告中分享了一例经典病例，49岁女性鼻咽癌患者在化疗中留置PICC导管后，发生红肿热痛，臂围增粗2 cm，经血管彩超诊断为静脉血栓，使用利伐沙班15 mg bid 治疗3周后血栓再评估，发现红肿热痛消失、臂围恢复正常，血管彩超显示血栓机化。治疗过程无不良反应，长期血栓门诊随访，至今无复发。
已有多项临床实践发现，NOAC利伐沙班与LMWH疗效相当。NOAC给药方式为口服、使用剂量相对固定、无需常规实验室监测、不影响血小板计数，在肿瘤合并VTE患者中的使用值得期待。
目前，各指南对肿瘤相关VTE预防的推荐不一。基于临床实践，高危人群的VTE的预防是必要的，但仍需前瞻性的临床研究验证。
妇科肿瘤与静脉血栓
中国医科大学附属盛京医院 林蓓教授
妇科肿瘤VTE多发生在诊断后半年内，晚期肿瘤发生率高。接受手术治疗的妇科肿瘤患者，VTE多发生在术后4周内。研究表明，预防性抗凝显著降低住院非手术肿瘤患者VTE发生率。相关指南推荐住院和高危门诊患者需要使用LMWH、磺达肝癸钠或普通肝素预防性抗凝，手术患者至少抗凝7～10天，高危者需延长至术后28天。LMWH是肿瘤相关VTE治疗的推荐药物，但依从性不佳；最新指南（如ITAC和ACCP10指南）推荐不能使用LMWH时，可以选择NOAC。
目前证据显示，利伐沙班等NOAC治疗肿瘤相关VTE的疗效和安全性至少与传统抗凝药相当。林蓓教授通过5个典型病例分享了临床中肿瘤相关VTE预防的经验与教训。阐明了腹部手术后DVT 的防治重要性以及利伐沙班在临床治疗中的价值。相信随着临床证据的积累以及相对LMWH的优势（无需注射、无HIT风险），利伐沙班在肿瘤相关VTE中的证据值得期待。
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