肢体深静脉血栓机械动力清除术:如何更合理应用？
去岁，一则冠以台湾某医院的概念性、广告性的“血栓机械导管清除术”视频在互联网上疯狂传播，一时间似乎大街小巷男女老少都在奔走相告：天降神器，血管清道夫来啦！血栓再也不可怕了！其实机械动力血栓清除术在临床应用由来已久，无论是动脉还是静脉血栓清除均有各种不同的导管，此种导管不过是其中之一而已。那么，这种所谓“血管清道夫”到底是怎样的技术呢？由于动脉与静脉血栓的性质不同，本文仅简单介绍深静脉血栓机械动力清除术。
十余年前美国BARD公司就将一款肢体深静脉血栓清除动力导管（ATD）引进国内市场，但由于该产品技术尚不成熟、价格昂贵、操作技术难度高等特点，加之当时国内一些大的血管外科中心正全力以赴开展主动脉与下肢动脉的腔内治疗，静脉血栓领域则热衷于新型抗凝药物的推广工作，静脉血栓机械清除术便消声匿迹了。
而此时，欧美血管外科领域则继续致力于该项工作的开展及机械的改进工作，并取得了显著成果。2015年美国静脉年会强烈推荐经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）在深静脉血栓形成（DVT）中的应用。此法可迅速清除血栓，解除静脉阻塞，具有风险小、疗效好的特点。多项前瞻性研究报告显示，PMT用于DVT时的强大作用：血栓溶解率为70％～91％，严重并发症发生率为3.8％～13.0％，6个月静脉通畅率为70％以上，血栓后综合征（post－thrombotic syndrome, PTS）发生率为21％，而单纯抗凝组则达77％。至此，PMT再次得到国内血管外科界同行的认可，并于2016年起迅速在全国各级医院全面推广应用。
目前国内应用于清除静脉血栓的机械导管主要有两种，一种为美国波科公司生产的AngioJet血栓抽吸导管，其利用高速流动的液体或气体可以形成低压，从而产生真空效应的流体力学原理，导管头端有4个喷水孔将0.9％氯化钠注射液或溶栓药物直接高速喷入血栓部位，利用机械动力和药物的共同作用使血栓裂解破碎；而在另外两个出水孔处产生真空负压，使血栓被吸进导管并排出体外。该技术主要优势为喷药溶栓+流变抽吸一次性手术完成，对血管内皮损伤较小，手术简单便于操作，适用于内径3～10 mm的血管内血栓抽吸。但是由于导管内向后方喷射高速水流会将正常红细胞破坏，释放出血红蛋白、钾离子、肌苷，部分碎裂血栓的重吸收导致肾损害，一般推荐一次性抽吸时间不能超过8 min，这对于血栓量较大或血栓相对陈旧的患者难以达到良好效果；另外导管昂贵，抽吸机器太大，在临床应用中也存在一定难度。
另外一种机械导管是Straub公司生产的静脉血栓抽吸Aspirex导管，其工作原理是导管头端呈双斜面，以4万~6万转/min的转速磨削血管内闭塞物质，产生的漩涡进一步剥离血管壁上的血栓。内置螺旋弹簧高速旋转（4万~6万转/min）产生负压（－5.8 KPa）可吸除分离物（如血栓、栓子、斑块），并经内置刀刃粉碎后送至体外。尽管静脉抽吸导管的刀头内置，但对于血管壁的损伤是显而易见的，尤其对于相对陈旧的血栓难以瞬间破碎而造成血管壁撕裂，如果导引导丝穿破血管壁后果更是灾难性的。因此Aspirex导管操作有一定难度，操作时需小心谨慎。
尽管两种导管清除血栓均较手术切开取栓有很大的微创优势，但是对于亚急性静脉血栓的处理均有一定困难，而多数患者就诊时间又相对较晚，无论是使用哪种机械动力抽吸导管，实际应用中还是存在抽吸后残余血栓的情况，所以在临床上PMT联合置管溶栓（catheter directed thrombolysis, CDT）可以对DVT进行更有效的治疗。ACCP10并未强烈推荐CDT治疗静脉血栓，但越来越多的临床证据显示CDT确有良好的疗效，在2017年2月美国静脉年会上，大量的数据显示CDT清除肢体静脉血栓有不可替代的作用，超声消融辅助下的CDT可能会有更好的前景，但目前国内尚未引进该技术。另外在新近的美国静脉年会上笔者也看到了最新的静脉血栓清除装置AnjioVac,其功能强大令人瞠目，可以清除包括下腔静脉的大量血栓，相信不久的将来会在国内上市。波科公司的改进型AngioJet血栓抽导管也即将上市，据称有相当于现有导管四倍的吸力，希望能在静脉血栓清除术中发挥更强大的作用。
总之，随着技术的不断更新、新型抽吸导管的不断问世，肢体静脉血栓的治疗不在局限于单纯抗凝或溶栓治疗，PMT技术趋于完美，或许可大幅度降低PTS。
备注：本文首发于《临床误诊误治》杂志2017年VTE防治漫谈 二（4期）
京公网安备 11010502052362号